Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения о заявителе и членах его семьи, совместно зарегистрированных по адресу: | |||||
Ф.И.О. (последнее - при наличии) | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие <1> | Место работы и должность (для работающих), место учебы (для обучающихся в настоящее время (в т.ч. посещение дошкольных учреждений)) | Образование для лиц старше 15 лет <2> |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети), но проживающих совместно с заявителем по адресу его регистрации: | |||||
--------------------------------
<1> Работающий (в том числе находящийся в отпуске по уходу за
ребенком), безработный, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту,
пенсионер по инвалидности (с указанием группы инвалидности), осуществление
ухода: за ребенком в возрасте до 3 лет и старше, не посещающим
образовательные учреждения, ребенком-инвалидом, престарелым, достигшим
80-летнего возраста, студент, школьник, дошкольник.
<2> Указывается уровень профессионального образования (начальное,
среднее, высшее) и полученная профессия.
1. Оценка жизненной ситуации семьи (одиноко проживающего гражданина):
Материальное положение (заполняется со слов) ______________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________________
Сложности в семье _________________________________________________________
Возможности трудоустройства (трудовой потенциал) __________________________
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ____________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ___________________________
2. Жилищно-бытовые условия семьи:
Жилая площадь __________ кв. м; форма собственности: ____________________;
Число комнат: _______________________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в
удовлетворительном состоянии, ветхий, аварийный (подчеркнуть)).
Благоустройство жилья (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (указать)) ___________________________________________
3. Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид
(указать)):
Заявитель _____________________________________