Форма
АНКЕТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
соискателя ________________________________________________________________
(наименование областной премии за достижения в области культуры)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _____________________
___________________________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения: ____________________________________________
Должность, место работы: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Почетные звания, государственные награды (при наличии) с указанием даты
присуждения: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание (при наличии): __________________________
___________________________________________________________________________
Адрес основного места работы (с индексом): ____________________________
___________________________________________________________________________
Место проживания (с индексом): ________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (наименование, номер, серия, кем и
когда выдан): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Стаж работы по специальности: _________________________________________
Стаж работы в занимаемой должности: ___________________________________
Результаты работы за последние два года (при наличии): ________________
__________________________________________________________________________.
Характеристика на соискателя (в произвольной форме, не более 1 листа)
Соискатель ____________ __________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Руководитель