АКТ
обследования условий жизнедеятельности заявителя
ФИО и дата рождения заявителя _____________________________________________
ФИО и дата рождения законного представителя заявителя (при наличии) _______
___________________________________________________________________________
Адрес проживания (регистрации) ____________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Наличие инвалидности (или травмы, заболевания, обуславливающего нуждаемость
в социальном обслуживании) ________________________________________________
Возможность заявителя к самостоятельному передвижению:
___________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, передвигается с посторонней помощью (трость,
костыли, ходунки), передвигается на коляске, требуется поводырь,
находится на постельном режиме)
Степень утраты способности к самообслуживанию, в том числе нуждаемость в
предоставлении гигиенических услуг:
___________________________________________________________________________
(обслуживает себя самостоятельно, нуждается в периодической помощи в быту,
нуждается в предоставлении гигиенических услуг 2 - 3 раза в неделю,
нуждается в постоянной посторонней помощи)
Условия проживания ________________________________________________________
(благоустроенная квартира, частный дом,
общежитие и т.п.)
Семейное положение ________________________________________________________
(ребенок, холост, женат/замужем, имеет детей)
Члены семьи, проживающие совместно с заявителем:
N п/п | ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Работает, учится, на иждивении |
Наличие близких родственников (муж, жена, дети, бабушки/дедушки, мать,