АНКЕТА
заявителя, зависимого от употребления психоактивных веществ,
нуждающегося в услугах социальной реабилитации
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО заявителя или его законного представителя)
Сообщаю следующие сведения о _____________________________________________:
(себе/заявителе, ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
Вид зависимости ___________________________________________________________
(алкогольная, наркотическая, название психоактивного вещества)
Период употребления психоактивных веществ _________________________________
(месяцы или годы)
Сведения о созависимых лицах (члены семьи, проживающие совместно):
N п/п | ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Работает, учится, на иждивении |
Жизненная ситуация (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
условия жизнедеятельности) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Требуются социальные услуги в форме(ах) ___________________________________
___________________________________________________________________________
в объеме __________________________________________________________________
(ежедневно (календарные дни), ежедневно (рабочие дни),
2 - 3 раза в неделю)
В условиях ________________________________________________________________
(временного проживания, дневного пребывания в организации
социального обслуживания, на дому)
На срок до _______________________________________________________________.