Заявка о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета в 20__ г.
КГБУЗ "__________________________________________________"
(наименование медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина | Дата, месяц, год рождения | Наименование образовательной организации | Сведения о заключении гражданином договора об оказании платных образовательных услуг по программе специалитета | Стоимость одного курса обучения по программе специалитета в текущем году | Размер средств, перечисленных в текущем году гражданином на оплату обучения по программе специалитета | Наименование специальности по программе специалитета, на которой обучается гражданин | Курс, на котором обучается гражданин | Дата регистрации заявления о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе специалитета |
Главный врач медицинской организации | / | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
"__" __________ 20__ г. | |||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | |||