Главному врачу КГБУЗ
"____________________________
____________________________"
_____________________________
(фамилия, инициалы)
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О. полностью
законного представителя)
паспорт серия ____ N ________
_____________________________
_____________________________
(когда и кем выдан)
место регистрации ___________
_____________________________
_____________________________
место фактического проживания
_____________________________
_____________________________
контактный телефон __________
заявление
законного представителя о согласии на заключение несовершеннолетним
гражданином договора о компенсации расходов на оплату обучения
по программе специалитета
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя)
являюсь законным представителем несовершеннолетнего _______________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, год рождения)