Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)
____________________________________________________________
(наименование лицензиата)
____________________________________________________________
* (адрес места осуществления медицинской деятельности)
N п/п | Заявленные работы (услуги) | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника | Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (указывается наименование образовательной организации, регистрационный номер документа, дата выдачи. квалификация, специальность) | |||
Диплом о профессиональном образовании | Диплом (свидетельство, удостоверение) о послевузовском профессиональном образовании | Диплом (свидетельство, удостоверение) о дополнительном профессиональном образовании и повышении квалификации | Свидетельство об аккредитации (сертификат) специалиста | |||
________________
* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |
"__" __________ 20__ г. | |
подпись | |
М.П. (в случае, если имеется) | |