В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от ___________________________
(наименование лицензиата)
______________________________
(почтовый адрес заявителя)
______________________________
(адрес электронной почты)
______________________________
(контактный номер телефона)
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Прошу прекратить действие лицензии N __________________________________
от _____________, с "__" __________ 20__ г.
(дата прекращения, не ранее даты заявления)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии (указать
нужное):
__ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной
электронной подписью (по адресу, указанному в заявлении)
__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением
с уведомлением О вручении (по адресу, указанному в заявлении)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица