О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 29.12.2020 N 713

N п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_______________________________

Вид объекта: ____________________

Перечень работ (услуг):

_______________________________

6.

Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_______________________________

Перечень работ (услуг):

_______________________________

7.

Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса):

_______________________________

Перечень работ (услуг):

_______________________________

Дата прекращения деятельности: __

8.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _________

10.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет: _________

12.

Государственный регистрационный номер записи (ГРН)

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

(заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменении места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата внесения сведений: _________

14.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией)

Сведения представлены в лицензионном деле

15.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

_______________________________

Дата государственной регистрации права:

________________

16.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией, за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ______________

Номер: _____________

17.

Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон: _______________________

Адрес электронной почты: ________

18.

Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии)

Адрес электронной почты:

___________________

19.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанное в п. 4 заявления)

20.

Форма получения выписки из реестра лицензий

Указать нужное:

__ выписка не требуется

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

21.

Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии)

Указать нужное:

__ в форме электронного документа

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления)

__ на бумажном носителе лично