Регистрационный номер: ЛО-22-02-________________________ от _______________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица | |
4. | Наименование иностранного юридического лица; наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") | Наименование иностранного юридического лица: _______________________________ Наименование филиала иностранного юридического лица: _______________________________ Номер записи аккредитации: ______ Дата аккредитации: ______________ КПП: __________________________ |
5. | Адрес места нахождения юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): ____ Вид объекта: ____________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ |
7. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН) | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________ |
11. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: _______________ |
12. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: __________________ |
13. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ___________________ Номер: __________________ |
14. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется), в том числе филиала иностранного юридического лица | Телефон: ________________________ Адрес электронной почты: ________ |
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | Адрес электронной почты: ________ |
16. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) |
17. | Форма получения выписки из реестра лицензий | Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) |
18. | Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии) | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) __ на бумажном носителе лично |
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" __________ 20__ г. _________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)