Регистрационный номер: ЛО-22-03-________________________ от _______________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Прошу переоформить лицензию N _______, дата выдачи "__" __________ 20__ г.,
в связи (указать нужное):
__ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
__ с изменением наименования юридического лица
__ с изменением места нахождения юридического лица
__ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
ее осуществления, указанным в лицензии
__ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
__ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией
__ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие
лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией
__ с истечением срока действия лицензии по основаниям, указанным
в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
N п/п | Наименование сведений | Сведения о лицензиате |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ |
6. | Работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные лицензией) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ |
7. | Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, предусмотренных лицензией (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ Дата прекращения деятельности: __ |
8. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________ |
10. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________ |
12. | Государственный регистрационный номер записи (ГРН) (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица) | |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________ |
14. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) | Сведения представлены в лицензионном деле |
15. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________ Дата государственной регистрации права: _____________ |
16. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) | Выдан: _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ______________ Номер: _____________ |
17. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня и их прекурсоров (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией) | Выдан: _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата: ____________ Номер: ___________ Наименование специальности: ____________________ |
18. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | Телефон: _______________________ Адрес электронной почты: ________ |
19. | Информирование по вопросам переоформления лицензии (указать адрес, если необходимо направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии) | Адрес электронной почты: _______________________ |
20. | Форма получения уведомления о переоформлении лицензии | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) |
21. | Форма получения выписки из реестра лицензий | Указать нужное: __ выписка не требуется __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) |
22. | Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в переоформлении лицензии) | Указать нужное: __ в форме электронного документа __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ на бумажном носителе лично |
К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность
представленных документов и сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного