Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 29.12.2020 N 713



Приложение 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности



Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)


____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________

* (адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п

Заявленные работы (услуги)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника

Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста (указывается наименование образовательной организации, регистрационный номер документа, дата выдачи, квалификация, специальность)

Диплом о профессиональном образовании

Диплом (свидетельство, удостоверение) о послевузовском профессиональном образовании

Диплом (свидетельство, удостоверение) о дополнительном профессиональном образовании и повышении квалификации

Свидетельство об аккредитации (сертификат) специалиста


________________


* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.

(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

подпись

М.П. (в случае, если имеется)