Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 29.12.2020 N 713



Приложение 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности



Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)


____________________________________________________________

(наименование лицензиата)

____________________________________________________________

* (адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п

Заявленные работы (услуги)

<**> Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)

Количество

Право владения и пользования (например, собственность, аренда, безвозмездное пользование и др.)

Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения; наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение


________________


* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.


** Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.

(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

подпись

М.П. (в случае, если имеется)