Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
____________________________________________________________
(наименование лицензиата)
____________________________________________________________
* (адрес места осуществления медицинской деятельности)
N п/п | Заявленные работы (услуги) | <**> Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) | Количество | Право владения и пользования (например, собственность, аренда, безвозмездное пользование и др.) | Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения; наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение |
________________
* Сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.
** Наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.
(Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |
"__" __________ 20__ г. | |
подпись | |
М.П. (в случае, если имеется) | |