Приложение
к Положению
о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии
города Барнаула"
Председателю комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
паспорт: _____ серия _____ N ________
кем выдан ___________________________
дата выдачи _______ телефон: ________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
СНИЛС <*> ___________________________
Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат
Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как лицу, удостоенному
поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города
Барнаула", супругу(е), пережившему(ей) лицо, удостоенное поощрения дипломом
и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное
подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность__шт. (оригинал предъявлен
при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости
предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное
подчеркнуть);
2. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления
ежемесячных денежных выплат __ л.;
3. Копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного
представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным
представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет
предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы
документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (для
случаев подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) __шт.
(оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после
уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) -
на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
5. ___________________________________________________________________;
6. ___________________________________________________________________.
Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:
а) путем зачисления на мой лицевой счет ______________________________,