Приложение 1
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города Барнаула"
Председателю Комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
_____________________________________
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
паспорт: серия _______ номер ________
кем выдан ___________________________
дата выдачи _______ телефон _________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
СНИЛС <*> ___________________________
Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат
Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как Почетному
гражданину города Барнаула, супругу(-е), пережившему(-ей) Почетного
гражданина города Барнаула (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность __ шт. (оригинал
предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения
уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) -
на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
2. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления
ежемесячных денежных выплат __ л.;
3. Копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного
представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным
представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет
предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы
документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (для
случаев подачи заявления уполномоченным представителем) __ шт. (оригинал
предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения
уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) -
на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
5. ___________________________________________________________________;
6. ___________________________________________________________________.
Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:
а) путем зачисления на мой лицевой счет ______________________________,
открытый в кредитной организации _________________________________________;
б) через отделение федеральной почтовой связи N ______________________.