ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на оказание паллиативной медицинской помощи ребенку до 15 лет
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"_____" _____________________________________________________ г. рождения
зарегистрированный(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
(мать, отец, другой представитель)
ознакомлен(а) с Заключением комиссии специалистов о наличии у моего ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.
Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о заболевании, объеме
проведенного лечения, текущем клиническом состоянии моего ребенка,
вероятностном прогнозе его основного заболевания, сопутствующих состояний и
осложнений.
Я был(а) проинформирован(а) лечащим врачом в устной форме о
нецелесообразности оказания специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи в связи с ее наступившей и прогнозируемой в перспективе
неэффективностью для моего ребенка, а также отсутствием известных в
доказательной медицине методов радикального излечения заболевания.
Мне понятно, что основной целью лечения моего ребенка в настоящее время
является поддержание максимально высокого качества его жизни без
перспективы радикального излечения. Мне известно, что эта цель может быть
достигнута путем паллиативной медицинской помощи, включающей заботу о
физических, психологических, социальных и духовных потребностях моего
ребенка и членов нашей семьи.
Я согласен (согласна) на оказание моему ребенку паллиативной