Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или изначальной невозможности:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время: амбулаторная, стационарная
Председатель ВК:
Члены ВК:
Руководитель медицинской организации:
Дата и место печати
Заключение получено (родителем, законным представителем - указать, кем именно)
_________________________________________________________
_________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата и подпись