1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________
3. Адрес постоянного места жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания в настоящее время
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)
_________________________________________________________________________