ОТЧЕТ
об оказании паллиативной помощи на дому за
_________________ квартал __________________ года
NN пп | Ф.И.О., дата рождения, полных лет | Адрес проживания | Диагноз | Даты посещений | Оказанная помощь | Кем осмотрен (указать специалистов) | Оценка нутритивного статуса | Нутритивная поддержка (название питательной смеси, потребность в месяц) | Методика оценки болевого синдрома | Максимальное количество баллов при болевом синдром, проводимая анальгетическая терапия | Применяемые психотропные препараты (МНН, дозировка, потребность в месяц) | Проводимая респираторная поддержка |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 |
Исполнитель _______________________
Контактный телефон ____________________
Главный врач медицинской организации _________________________________