ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на оказание паллиативной медицинской помощи ребенку старше 15 лет
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"____" ______________________________________________________ г. рождения
зарегистрированный(ая) по адресу
___________________________________________________________________________
ознакомлен(а) с Заключением комиссии специалистов о наличии у меня
показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.
Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о заболевании, объеме
проведенного лечения, текущем клиническом состоянии, вероятностном прогнозе
основного заболевания, сопутствующих состояний и осложнений.
Я был(а) проинформирован(а) лечащим врачом в устной форме о
нецелесообразности оказания специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи в связи с ее наступившей и прогнозируемой в перспективе
неэффективностью для меня, а также отсутствием известных в доказательной
медицине методов радикального излечения заболевания.
Мне понятно, что основной целью лечения в настоящее время является
поддержание максимально высокого качества его жизни без перспективы
радикального излечения. Мне известно, что эта цель может быть достигнута
путем паллиативной медицинской помощи, включающей заботу о физических,
психологических, социальных и духовных потребностях моих и членов моей
семьи.
Я согласен (согласна) на оказание паллиативной медицинской помощи,
направленной на улучшение качества моей жизни, срок которой ограничен
неизлечимым заболеванием.
На все свои вопросы, касающиеся моего здоровья, я получил(а) доступные
моему пониманию ответы. Мое согласие является добровольным и может быть
отозвано мною в любое время.