__________________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта, адрес места
осуществления деятельности)
N п/п | Наименование | Ед. изм. | Кол-во | Основание владения (на праве собственности, аренды, на праве безвозмездного пользования и т.д.), дата и номер документа, подтверждающего право владения, срок его действия, название оборудования с указанием товарного знака, типа, модели, производителя, года выпуска, заводского номера или иных признаков идентификации оборудования | Сведения, подтверждающие соответствие техническим нормам и требованиям |
1 | Земельный участок и (или) здание, строение, сооружение, помещение (указывается конкретный объект недвижимости, планируемый для использования при осуществлении лицензируемого вида деятельности, если объектов несколько, каждый указывается в отдельной строке) | кв. м | |||
2 | Наличие площадки с твердым неразрушаемым влагостойким покрытием, предназначенной для хранения лома и отходов цветных металлов (указывается конкретный вид покрытия) | кв. м | |||
3 | Оборудование для проведения радиационного контроля лома и отходов цветных металлов | шт. | Сведения о результатах поверки (наличие сведений в ФГИС "АРШИН"), указание на реквизиты свидетельства о поверке и (или) наличие записи о проведенной поверке в паспорте (формуляре) средства измерения (при наличии). Результаты поверки действительны до: ___________ | ||
4 | Оборудование для взвешивания лома и отходов цветных металлов | шт. | Сведения о результатах поверки (наличие сведений в ФГИС "АРШИН"), указание на реквизиты свидетельства о поверке и (или) наличие записи о проведенной поверке в паспорте (формуляре) средства измерения (при наличии). Результаты поверки действительны до: ____________ | ||
5 | Оборудование для определения химического состава лома и отходов цветных металлов | шт. | Сведения о результатах поверки (наличие сведений в ФГИС "АРШИН"), указание на реквизиты свидетельства о поверке и (или) наличие записи о проведенной поверке в паспорте (формуляре) средства измерения (при наличии). Результаты поверки действительны до: ____________ | ||
6 | Другое оборудование, используемое при осуществлении деятельности (указывается при необходимости) |
Руководитель/ индивидуальный предприниматель (иное уполномоченное лицо) | _________________________ (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии)) | |
М.П. (при наличии) |