В управление государственного заказа
и лицензирования Белгородской области/
многофункциональный центр ______________
(наименование)
(указать необходимое)
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель ____________________________________________________________,
(полное наименование с указанием организационно-правовой
формы юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное
наименование юридического лица)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя или иного
уполномоченного лица)
ИНН __________________, ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________.
(ОГРН для юридического лица, ОГРНИП
для индивидуального предпринимателя)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия
_______ N _____________ от "_____" ______________ _____ г.
Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц от
"_____" ______________ _____ г. ___________________________________________
(указываются данные свидетельства о государственной регистрации
юридического лица, в отношении юридических лиц, созданных после 1 января
2017 года, - данные листа записи Единого государственного реестра
юридических лиц)
Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя: серия _____________________
N _______________ от "_____" ___________________ г. _______________________
Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей от "_____" ______________ _____ г. _______________________
(указываются данные свидетельства о государственной регистрации физического