Форма
Экз. N ___
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации
муниципального образования
____________________________
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 20 __
М.П.
АКТ комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в 2021 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _______________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Список утраченного имущества первой необходимости:
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления <*>: | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Заключение комиссии: имущество утрачено _______________________________
(полностью или частично)
сумма финансовой помощи составляет __________________________ тысяч рублей.
Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________