Форма
Экз. N ___
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации
муниципального образования
____________________________
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 20 __
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в 2021 году в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в связи с ухудшающейся паводковой обстановкой на территории Еврейской автономной области, связанной с превышением отметок опасного явления
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _______________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
1) Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | ||
степень повреждения здания (жилого помещения) | ||
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | ||
возможность использования лифта | ||
2) Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания потерпевшего | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта | ||
3) Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего |
Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина
___________________________________________________________________________
и членов его семьи ________________________________________________________
(подтверждается/не подтверждается)
Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)