Приложение 1
к административному регламенту
комитета природных ресурсов,
лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области
по предоставлению государственной
услуги по организации и проведению
государственной экологической
экспертизы объектов регионального
уровня на территории
Волгоградской области
(рекомендуемый образец)
┌═══════════════════‰
│ Бланк │ Комитет природных ресурсов, лесного
│ Заявителя │ хозяйства и экологии Волгоградской
│ │ области
└═══════════════════…
Заявление о предоставлении государственной услуги по организации и проведению государственной экологической экспертизы регионального уровня
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес места нахождения и фактический адрес (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица)
БИК _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________