ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В ЕЖЕГОДНОМ ОБЛАСТНОМ КОНКУРСЕ "ПОЧЕТНАЯ СЕМЬЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ" Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(-ая) по адресу ________________________________________________, телефон ______________________________, e-mail: _____________________________, совместно со своей семьей выражаем желание принять участие в ежегодном областном конкурсе "Почетная семья Иркутской области" в ________ году в номинации _________________________________________________________________________. Полноту и достоверность информации, указанной в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. |
Паспортные данные | |
Реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации: Получатель: Счет получателя: наименование Банка получателя: ИНН Банка получателя: БИК Банка получателя: КПП Банка получателя: Корреспондентский счет: Код подразделения Банка: Адрес подразделения Банка: | |
ИНН | |
СНИЛС |
Выражаем свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку наших персональных данных, содержащихся в документах, представленных на ежегодный областной конкурс "Почетная семья", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
"___" ____________ 20___ года | ____________________ (подпись) |
Подпись супруга (супруги) ___________________________________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |