"Приложение 2
к Положению о порядке проведения конкурса на включение
в кадровый резерв на должность руководителя государственного
казенного учреждения Иркутской области, учредителем
в отношении которого от имени Иркутской области выступает
министерство жилищной политики и энергетики Иркутской
области
Форма
АНКЕТА
Место для фотографии | ||||
1. | Фамилия | |||
Имя | ||||
Отчество | ||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
7. Были ли Вы судимы, когда и за что | |
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________________ с какого времени они проживают за границей) 13. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________ __________________________________________________________________________ 15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) __________________________________________________________________________ 16. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 17. Наличие заграничного паспорта ___________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18. Данные, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________________ 19. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ________________ __________________________________________________________________________ 20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 21. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к участию во втором этапе конкурса на включение в кадровый резерв на должность руководителя государственного казенного учреждения Иркутской области, учредителем в отношении которого от имени Иркутской области выступает министерство жилищной политики и энергетики Иркутской области. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). | ||
"___" _____________ 20__ г. | Подпись ________________ | |
М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | |
"___" _____________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия работника кадровой службы) | |
".
Министр жилищной политики и энергетики
Иркутской области
А.Н.НИКИТИН