ребенка по истечении
154 дней беременности,
предоставляемых согласно
гарантированному перечню
услуг по погребению
Форма
ЗАЯВКА на выделение субвенции на осуществление отдельного государственного полномочия по возмещению специализированным службам по вопросам похоронного дела стоимости услуг по погребению умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющихся пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению |
на ___ квартал 20_ года |
______________________________________________________________ |
(наименование органа местного самоуправления Приморского края) |
Периодичность: ежеквартально, до 10-го числа месяца, предшествующего отчетному периоду |
N п/п | Наименование категории | Численность умерших граждан, чел. | Стоимость услуг по погребению умерших, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению (с применением районного коэффициента), руб. | Затраты на осуществление отдельного государственного полномочия (не более 1,5%), руб. | Необходимый объем субвенций, руб. | |||
первый месяц | второй месяц | третий месяц | Итого на ____ квартал | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Граждане, не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, в т.ч. | |||||||
1.1. | ||||||||
... | ||||||||
2 | В случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности, в т.ч. | Х | ||||||
2.1. | ||||||||
... | ||||||||
Руководитель органа местного самоуправления (уполномоченное лицо) | _______________ (подпись) | _______________________ Расшифровка подписи |
Главный бухгалтер (уполномоченное лицо) | _______________ (подпись) | ______________________ Расшифровка подписи |
Исполнитель | _______________ (подпись) | _______________________ Расшифровка подписи |
М.П. | ||
Дата "__" ________ 20__ | телефон исполнителя |