Действующий

О внесении изменений в некоторые административные регламенты по предоставлению государственных услуг министерства социальной защиты Сахалинской области (с изменениями на 10 мая 2023 года)



Приложение N 2
к приказу
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 23.08.2021 N 253-н



"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты (компенсации)
на приобретение детской коляски
и товаров для новорожденного",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.03.2018 N 29-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               (КОМПЕНСАЦИИ) НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ДЕТСКОЙ КОЛЯСКИ

                       И ТОВАРОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО


    1. <*> Заявитель _____________________________________________________,

                       (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.