О внесении изменения в распоряжение Департамента от 12.09.2019 N 30-р
Приложение
к Регламенту
В ___________________________________________
___________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении возмещения расходов на плату за коммунальную услугу по обращению с твердыми коммунальными отходами
Я
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя, дата рождения)
статус (отец, мать, усыновитель, представитель) ___________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя
заявителя:
_____________________________________, серия _____________ N _____________,
(наименование государства)
кем выдан ________________________________________________________________,
дата выдачи ____________
проживаю:
по месту регистрации __________________________________________________,
(заполняется по паспорту)
по месту пребывания ___________________________________________________,
по фактическому месту жительства ______________________________________,
контактный телефон ____________________________________________
Наличие у родителя (усыновителя), являющегося заявителем, регистрации по
месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской
Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить)
да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области) <1>
нет
Смена фамилии (имени, отчества) родителя (усыновителя), являющегося
заявителем (нужное отметить):