В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте
общего пользования, автомобильном транспорте общего пользования
пригородного и внутрирайонного сообщения
(в форме денежной выплаты)
Я /представляемый мной гражданин/, ____________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с
___________________________________________________________________________
документом, удостоверяющем личность)
контактный телефон: __________________, электронный адрес: ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при
наличии)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется, если
заявитель /представляемый гражданин/ фактически проживает по адресу,