В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование социально-реабилитационного
центра для несовершеннолетних)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
о предоставлении региональной услуги "Выездная семейная
реабилитация в условиях загородных лагерей и центров"
Ф.И.О. (без сокращения) родителя (законного представителя), дата
рождения: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя):
серия и номер документа, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания родителя (законного представителя), контактный
телефон: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) ребенка, дата рождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего: серия и номер
документа, когда и кем выдан: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания ребенка: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________