ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ________________________________________________
(указывается орган местного самоуправления
__________________________________________________
(уполномоченный орган) по месту жительства)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (без сокращений))
документ, удостоверяющий личность ________________
__________________________________________________
(указываются N документа, кем и когда выдан)
телефон _________________________________________,
электронный адрес ________________________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), серия и кем и когда выдан | Сведения, подтверждающие право члена семьи на льготу по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)
--------------------------------
Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования
жилым помещением, в котором зарегистрирован я и члены моей семьи по месту
постоянного жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________