Руководителю
________________________________________
(наименование территориального органа
________________________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого
помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме,
в котором проживает инвалид, в целях оценки приспособления
с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности
для инвалида, а также оценки возможности их приспособления
с учетом потребностей инвалида в зависимости от особенностей ограничения
жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью лица,
проживающего в таком помещении
Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): ______________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _____________________,
(документ, удостоверяющий личность) (серия и номер)
выдан ____________________________________________________________________,
(когда и кем)
Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида): ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) представителя инвалида, ребенка-инвалида
(заполняется в случае если заявление подается представителем):
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _____________________,