О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 04.06.2012 N 77-пк

Директору департамента имущественных

отношений Администрации города Тюмени

от ___________________________________

проживающей (его) по адресу:

______________________________________

телефон: _____________________________

Заявление <*>

Моя семья в составе:

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., год рождения)

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., год рождения)

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., год рождения)

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., год рождения)

включена в резервный список (список претендентов) на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году. На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в иное муниципальное образование, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей), смерти одного из членов молодой семьи, приобретения одним из супругов гражданства Российской Федерации), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка,

________________________________________________________________________

изменились/не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились:

________________________________________________________________________

(в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении (усыновлении) и орган, его выдавший; в случае смерти одного из членов молодой семьи указываются фамилия, имя, отчество, дата смерти умершего члена молодой семьи, а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший, в случае приобретения гражданства одним из супругов, указывается фамилия, имя отчество супруга, приобретшего гражданство).

Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в мероприятии ведомственной целевой программы и прошу включить мою семью в список участников мероприятия ведомственной целевой программы на ________ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в мероприятии ведомственной целевой программы ______________________.

Прошу исключить из списка молодых семей - претендентов на получение социальной выплаты на _____ год (применяется в отношении молодых семей, включенных в список претендентов на текущий год, но не получивших свидетельство и пожелавшим быть включенными в список на планируемый год).

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:

В электронной форме посредством Регионального Портала (в случае, если заявление направлено посредством Регионального Портала)

почтовым отправлением на бумажном носителе

в электронной форме в виде электронного документа __________________________

лично в Департаменте на бумажном лично в Департаменте на бумажном носителе

в МФЦ (в случае, если прием документов по данной услуге осуществляется в МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________ ______________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

Дата __________ Подпись __________ ФИО _______________________________

Дата __________ Подпись __________ ФИО _______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги _____________

-------------------------------

<*> - рекомендуемая форма