Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия по оказанию ранней помощи детям и их родителям (законным представителям) в Тюменской области (с изменениями на 29 ноября 2024 года)

Логотип или штамп

организации

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                 N ________ от "__" _____________ 20__ г.

Ребенок (ФИО) _____________________________________________________________

Год и месяц рождения "__" _____________ 20__ (дата рождения),

полных   _____   лет   _______   месяцев,   направляется   в   организацию,

предоставляющую услуги ранней помощи.

Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи (перечислить):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Получено  согласие  родителей  (законных представителей) на получение услуг

ранней помощи.

Родитель

(законный представитель) ________________/________________________________/

                             подпись            расшифровка подписи

Специалист ___________________          /_________________________________/

                подпись                         расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "__" _____________ 20__