"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся семьям
в случае рождения в 2019-2021 годах
третьего ребенка или последующих детей
Директору государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" ______________________________________ от ___________________________________ ______________________________________ _____________________________________, (ФИО и статус лица, имеющего право на получение пособия) паспорт: серия _____ N ________ кем выдан ______________________________________ ______________________________________, дата выдачи ___________________________, СНИЛС (при наличии) __________________, зарегистрированного по адресу: __________ ______________________________________ (место жительства (место пребывания), почтовый индекс, _____________________________________, наименование региона, района, города, улицы, номер дома) проживающей(его) по адресу: ____________ ______________________________________ (фактическое место жительства, почтовый индекс, ______________________________________ наименование региона, района, города, улицы, номер дома) тел. __________________________________ ФОРМА | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты | |||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ____________________ _________________________________________________________________________ (ФИО ребенка, дата рождения, СНИЛС (при наличии) | |||||||
"___" ____________ 201___ г.р. | ___________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | |||||
Прошу перечислить пособие на _________________________________________________________________________ (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие) БИК (банковский идентификационный код) ___________________________________ ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) __________________________ КПП (код причины постановки на учет) _______________________________________ N счета __________________________________________________________________ (присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета) Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты. Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ________________________________________________________________________, (наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения) ________________________________________________________________________ (адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения) (далее - Оператор) на обработку (в том числе автоматизированную) моих персональных данных и данных несовершеннолетних детей ________________________________________________________________________, ________________________________________________________________________, ________________________________________________________________________, ________________________________________________________________________, указанных в настоящем заявлении, а также в прилагаемых документах и сведениях, полученных Оператором в рамках межведомственного взаимодействия, включающих: фамилию; имя; отчество; дату рождения; вид, серию, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дату выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), в целях получения ежемесячной денежной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. Заявитель: | |||||||
Дата _____________________ Подпись _____________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Уведомление о назначении или об отказе в назначении, а также о прекращении ежемесячной денежной выплаты по обстоятельствам, указанным в пункте 3.2 Порядка и условий оказания финансовой поддержки нуждающимся семьям в случае рождения в 2019-2021 годах третьего ребенка или последующих детей, утвержденных постановлением Правительства Пермского края от 19 ноября 2018 г. N 712-п, прошу выдать мне лично/выслать почтовым отправлением/предоставить по электронной почте (нужное подчеркнуть). Заявление принято через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг "____" ________________ 20____ г. Специалист многофункционального центра предоставления государственных | |||||||
и муниципальных услуг | / | ||||||
(ФИО) | (подпись) | ||||||
Заявление зарегистрировано в журнале приема заявлений "___" _____________ 20____ г. под N _____________. Специалист государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат | |||||||
и компенсаций Пермского края" | / | ||||||
(ФИО) | (подпись)". | ||||||