Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежегодной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие воздействия радиации и лицам (в том числе детям и подросткам), перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие воздействия радиации

_________________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

От _____________________________________

________________________________________

(полное наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО гражданина/законного представителя)

________________________________________

________________________________________

     (местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

________________________________________

________________________________________

     (адрес электронной почты, телефон

     (при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия _________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ___________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись, дата)

(инициалы)