ФОРМА
Руководителю отдела по ____________________ __________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _______________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата рождения ____________________________ Паспорт: серия _________ N _________________ выдан ____________________________________ (кем, когда) __________________________________________ Адрес регистрации _________________________ ____________________________________________________________________________________ Адрес проживания _________________________ ____________________________________________________________________________________ Телефон: дом. _________ раб. ________________ | |
Заявление о назначении ежегодной компенсации | |
Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью инвалидам вследствие воздействия радиации и лицам (в том числе детям и подросткам), перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие воздействия радиации _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается льготная категория согласно удостоверению, группа инвалидности при наличии) в соответствии с частью 1 статьи 39 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Прошу перечислить причитающуюся мне сумму компенсации на счет _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения _____________________________________________________________________ или на почтовый адрес с указанием индекса) Документы от __________________________________________________________ принял, в журнале учета отдела по ___________________________________________ ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" "___" _____________ 20__ г. под N ______________________ зарегистрировал _________________________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Расписку получил "___" _________ 20__ г. _____________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |
Расписка в получении документов, представленных заявителем | |
Заявление о ежегодной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие воздействия радиации и лицам (в том числе детям и подросткам), перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания вследствие воздействия радиации, и документы гр. ______________________________________________________________________ | |
N п/п | Наименование документа | Вид документа (оригинал, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия) | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |