Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 16 декабря 2021 года)



Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выплате инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные
средства в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным представителям
компенсации уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств


(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 16.12.2021 N 33-01-03-1051)




ФОРМА


ЖАЛОБА

на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего

государственную услугу, а также должностных лиц,

государственных служащих, МФЦ, его работников, привлекаемых

организаций, их работников

_____________________________________

(наименование органа, предоставляющего государственную

услугу, либо фамилия, имя, отчество

(при наличии) должностного лица)

От

_____________________________________

_____________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/законного представителя)

_____________________________________

_____________________________________

     (местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

_____________________________________

_____________________________________

     (адрес электронной почты, телефон

     (при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

состоящую в следующем:

_________________________________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

(ФИО)

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись)

(дата)

(ФИО)