(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 16.12.2021 N 33-01-03-1051)
ФОРМА
______________________________________ ______________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу) От ___________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/законного представителя ______________________________________ ______________________________________ (место жительства, почтовый индекс, наименование района, города, улицы, номер дома) ______________________________________ ______________________________________ (контактный телефон) | ||
Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности | ||
Прошу перечислить компенсацию страховой премии за _____ год по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за автомашину ________________________________________ в сумме ______________ на счет ______________________________________. Прилагаю копии документов на ________ листах. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ о приеме заявления о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности | ||
Уважаемый (-ая) __________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) доводим до Вашего сведения, что "___" ___________________ 20__ г. принято заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности Исполнитель ______________________________________________________ тел. ______________________________________________________________ "___" __________ 20__ г. | ||
Дата _______________ | Подпись _____________ | |
Расписку-уведомление получил на руки ___________________________________. (подпись заявителя, дата) |