КАРТА
амбулаторного контроля за приемом пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (кроме антагонистов витамина К)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента | |
Дата рождения | |
Адрес проживания | |
Пероральный антикоагулянт, доза, время приема (до, во время или после приема пищи) | |
Показания к назначению | |
Начало лечения | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) врача, контролирующего лечение новыми антикоагулянтами с указанием адреса по месту приема | |
Другие (сопутствующие) препараты (название, доза) | |
Телефон, группа крови пациента | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и контактный номер телефона законного представителя или доверенного лица для связи в экстренных ситуациях | |
Телефон врача-координатора и/или медицинского учреждения | |
Подпись врача |
Инструкции для пациента:
1) принимать препараты строго по предписанию лечащего врача;
2) важно принимать препараты регулярно с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (инсульта);
3) не прерывать прием препаратов без согласования с лечащим врачом;
4) не начинать прием новых препаратов без согласования с лечащим врачом (в том числе препараты без рецептурного отпуска);
5) обязательно предупреждать лечащих врачей-специалистов (стоматолога, хирурга и иных специалистов) о приеме пероральных антикоагулянтов.
Плановые или внеплановые визиты
Дата | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) врача-консультанта (терапевт, кардиолог) | Диагноз/рекомендации |
Что следует проверять на каждом визите:
1. Приверженность к лечению (на каждом визите контроль приема препаратов путем проверки количества оставшихся таблеток);
2. Тромбоэмболические события;
3. Эпизоды кровотечений;
4. Другие побочные эффекты;