Недействующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление неработающим пенсионерам региональной социальной доплаты к пенсии"



Приложение N 3
к Административному регламенту


_________________________________________________________
(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения)


ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; статус заявителя)

(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

(телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя

Дата выдачи

Номер и серия документа

Дата рождения

Кем выдан

Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон

Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Место работы <10>________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с __________________________________________________________

(указать дату)

Вид пенсионного обеспечения:

Пенсия за выслугу лет

Пенсия по старости

Пенсия по инвалидности

Пенсия по случаю потери кормильца

Социальная пенсия

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

Пенсионный фонд РФ

Минобороны России

МВД России

МЧС России

ФСКН России

ФСИН России

Иной орган (указать какой) ___________________________________________

Льготный социальный статус _____________________________________________

(указать категорию)

Сведения о составе семьи:


________________


<10> - сведения, не обязательные к заполнению.

N п/п

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения

Степень родства

Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/серия, N свидетельства о рождении детей

Место работы/наименование образовательного учреждения (для обучающихся)

Виды доходов, получаемых в расчетный период

1

2

3

4

5

...


Сведения о жилом помещении*:

Наличие лифтового оборудования в доме (V)

ДА

НЕТ

Количество этажей в доме

Количество комнат в жилом помещении


Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:

1

2

3

4

5

...


Денежные средства прошу перечислять: