О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

В Администрацию городского округа Самара

от

,

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

г. Самара,

,

телефон:

,

e-mail:

.

Паспорт:

N

выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"____" ____________ 20____ г.

(подпись)

Я подтверждаю, что мои дети

(Ф.И.О. и дата рождения детей)

не находятся на полном государственном обеспечении, в отношении них я не лишен(а) родительских прав, не ограничен(а) в родительских правах. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, а также на обработку персональных данных моих детей, в отношении которых мной представлены документы с целью предоставления единовременной выплаты, и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО), действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________ 20____ г.

(подпись)