"Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии
гражданам, входящим в состав
совета старейшин при Губернаторе
Кемеровской области - Кузбасса
В Министерство социальной защиты населения
Кузбасса (далее - Министерство)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
документ, удостоверяющий личность ________________
(вид документа)
серия _________ N _________ дата выдачи __________
кем выдан ________________________________________
адрес места жительства (места пребывания):
__________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
СНИЛС ____________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного гражданином на основании
доверенности, оформленной в соответствии
с законодательством Российской Федерации
(далее - представитель гражданина)
Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ
"О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета
старейшин при Губернаторе Кемеровской области" прошу назначить мне
ежемесячную доплату к пенсии (далее - ежемесячная доплата).
2. Доставку ежемесячной доплаты прошу производить (нужное отметить и
заполнить):