Форма
Заключение лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому
Наименование медицинской организации | ||||||||||||||||||
Дата заполнения | "___" _____________________ 210__ г. | N МКАБ | ||||||||||||||||
Пациент | Фамилия | Дата рождения | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | Наименование документа | СНИЛС | ||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||
выдавший орган | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
код подразделения | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон) | Город | Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон) | населенный пункт | |||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | подъезд | этаж | домофон | |||||||||||||
Адрес фактического проживания (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон) | совпадает с адресом регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||
иной: | ||||||||||||||||||
город | ||||||||||||||||||
населенный пункт | ||||||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | подъезд | этаж | домофон | |||||||||||||
Законный представитель пациента | Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||
выдавший орган | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||||||
Лицо, обязующееся осуществлять уход за пациентом и обеспечить возврат медицинского изделия (при необходимости передачи оборудования, подлежащего возврату) | Фамилия | Имя | Отчество | |||||||||||||||
серия | номер | номер | ||||||||||||||||
выдавший орган | ||||||||||||||||||
дата выдачи | код подразделения | |||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||||||
Диагноз | основной: | |||||||||||||||||
Осложнения: | ||||||||||||||||||
PPS - | ||||||||||||||||||
Сопутствующий: | ||||||||||||||||||
РР1 - | ||||||||||||||||||
Состояние пациента | Пациент в сознании, может выражать волю | Состояние пациента не позволяет выразить волю | ||||||||||||||||
Инвалидность | 1 группа | 2 группа | 3 группа | нет | Нет данных | |||||||||||||
Дата выдачи "___" ___________ | Нет данных | |||||||||||||||||
Наименование медицинского изделия | Марка/Модель | |||||||||||||||||
Вид медицинского изделия | ||||||||||||||||||
ИПРА | ||||||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||||
Приложение:
1. копия индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида (при наличии инвалидности);
2. анкета о состоянии домашних условий пациента;
3. согласие на обработку персональных данных пациента (его законного представителя) и/или члена семьи пациента, обязующегося осуществлять уход за пациентом.
Потребность и свое согласие на обеспечение медицинскими изделиями подтверждаю, с порядком и условиями обеспечения медицинскими изделиями ознакомлен, беру на себя обязательства по обеспечению их безопасной эксплуатации и осуществить возврат медицинских изделий, передаваемых в безвозмездное срочное пользование.
_____________________ ___________________________________________________
(подпись) (ФИО пациента (законного представителя)
Врач медицинской организации ___________ _______________________ м.п. врача
(подпись) (ФИО лечащего врача)
Дата выдачи