О внесении изменений в Распоряжение администрации города от 24.03.2011 N 16

01/01/019

Руководителю управления

социальной защиты

населения администрации

города Красноярска

(реестровый номер услуги)

(фамилия, имя, отчество

руководителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя

полностью,

почтовый индекс и адрес

проживания,

номер контактного телефона)

(дата документа,

проставляемая заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в 20__ году как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Красноярска".

Выплату прошу производить путем зачисления на расчетный счет ______________________________________________________________ в отделении

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование банка)

получатель ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать наименование получателя средств при оказании благотворительной помощи)

Приложения:

1. Копия удостоверения к званию "Почетный гражданин города Красноярска" на _____ л. в 1 экз. <*>

2. Копия документа, содержащего информацию о номере счета, на который необходимо зачислить средства, на ____ л. в 1 экз.

3. Копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и доверенности, подтверждающей его полномочия, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации, на _____ л. в 1 экз. <**>

4. Копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе обязательного пенсионного страхования, на ____л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Уведомление о назначении либо об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты прошу направить (нужное отметить):

____ в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

____ на бумажном носителе по почте.

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления

Дата, время принятия заявления

Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял

Ф.И.О.

подпись

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ________________ подпись специалиста ______"