(в ред. Постановления администрации города Тамбова Тамбовской области от 29.02.2024 N 1609)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от заявителя (представителя заявителя): ___________________________________
Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и
когда выдан)
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, адрес фактического
местонахождения юридического лица,
___________________________________________________________________________
ОГРН, реквизиты документов, подтверждающих личность и полномочия
представителя заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные данные заявителя (представителя заявителя):
___________________________________________________________________________