О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 07.07.2015 N 692 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования"

В Администрацию

городского округа Самара

Заявление

о предоставлении мест детям в образовательных организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия

1.2. Имя

1.3. Отчество (при наличии)

1.4. Дата рождения

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении

1.6. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия

2.2. Имя

2.3. Отчество (при наличии)

2.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность

2.5. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

3. Способ информирования заявителя:

3.1. Адрес регистрации __________; _________________ (обл.); ____________ (г.);

__________________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.2. Адрес проживания __________; __________________ (обл.); ___________ (г.);

__________________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.3. Телефонный звонок (номер телефона)

3.4. Электронная почта (E-mail)

3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона)

4. Право на вне-/первоочередное, преимущественное предоставление места для ребенка в д/с:

4.1. Внеочередное - ______ 4.2. Первоочередное - ______

4.3. Преимущественное - ______.

5. Предпочтения Заявителя:

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении -

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день - ______ 5.3.2. Круглосуточное пребывание - ________

5.3.3. Кратковременное пребывание - _________

5.4. В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное место -

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

5.6. Выбор языка образования

6. Направленность группы:

6.1. В случае отсутствия места в группах компенсирующей, комбинированной направленностей (для детей с ограниченными возможностями здоровья), оздоровительной направленности прошу предоставить место в группе общеразвивающей направленности (настоящий подпункт не распространяется на заявителей, претендующих на предоставление места для ребенка в детском саду в группах оздоровительной направленности - для детей с туберкулезной интоксикацией) - _________

7. Дата и время регистрации заявления:

8. Вид заявления:

8.1. Первичное -

8.2. Перевод -

В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МАУ "МФЦ" и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

"___" ____________ 20____ г.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление