О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 07.07.2015 N 692 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования"

Руководителю МОО

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего ребенка на обучение по основной/адаптированной образовательной программе дошкольного (нужное подчеркнуть) образования в МОО ________________________________________________,

в _____________________ группу.

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия

1.2. Имя

1.3. Отчество (при наличии)

1.4. Дата рождения

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении

1.6. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка

2. Сведения о родителях:

2.1. Мать:

2.1.1. Фамилия

2.1.2. Имя

2.1.3. Отчество (при наличии)

2.2. Отец:

2.2.1. Фамилия

2.2.2. Имя

2.2.3. Отчество (при наличии)

2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

2.4. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

3. Способ информирования заявителя:

3.1. Адрес регистрации: __________; _________________ (обл.); ____________ (г.);

__________________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.2. Адрес проживания: __________; __________________ (обл.); ___________ (г.);

__________________________________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______

3.3. Телефонный звонок (номер телефона)

3.4. Электронная почта (E-mail)

3.5. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона)

4. Право на вне-/первоочередное, преимущественное предоставление места для ребенка в д/с:

4.1. Внеочередное - _________ 4.2. Первоочередное - __________

4.3. Преимущественное - ______.

5. Необходимый режим пребывания в д/с:

5.1. Полный день - _________ 5.2. Круглосуточное пребывание - ________

5.3. Кратковременное пребывание - _____________

6. Желаемая дата приема на обучение

7. Язык образования

"___" ____________ 20____ г.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами дошкольного образования, реализуемыми МОО, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с распорядительным актом органа местного самоуправления городского округа Самара о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа Самара, с информацией о сроках приема документов, в том числе через информационные системы общего пользования, условиями Договора об образовании ознакомлен(а).

"___" ____________ 20____ г.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)